Varices - Groupe Vasculaire Lyon

Anatomie des veines du membre inférieur

Le réseau veineux sert à ramener le sang de la périphérie vers le coeur.

Dans le membre inférieur, il est organisé en deux réseaux en parallèle:

Le réseau veineux profond; au milieu des muscles du membre, est primordial pour le drainage veineux.

Le réseau veineux superficiel; sous la peau, qui est constitué de deux troncs principaux: la veine saphène interne ou grande veine saphène (qui part de la cheville au bord interne et suit la face interne de la jambe, de la cuisse, pour se jeter dans la veine femoral au pli de l’aine), et la veine petite saphène ou veine saphène externe (qui nait de la cheville au bord externe, passe derrière le mollet pour se jeter dans la veine poplitée dans le creux poplité).

Le réseau veineux superficiel est accessoire est peut parfaitement être retiré sans conséquence pour le membre à condition que le réseau veineux soit compétent.

Qu’est ce qu’une varice?

Une varice est définie par la dilatation et l’élongation des veines superficielles des membres inférieurs plus particulièrement sur les veines saphènes et les branches qui en dépendent.

En fonction de leur taille, on distingue:

Télangiectasies, les varices réticulaires et les varices (> 3mm).

C’est une pathologie très fréquente puisqu’après 40 ans, 50% de la population est porteuse de télangiectasies ou varices réticulaires, 20% sont porteurs de varices et 0,5% présentent des ulcères variqueux.

Les varices touchent plus les femmes que les hommes (3 femmes pour 1 homme). Elles sont plus fréquentes avec l’âge, le nombre de grossesse et sont favorisées par les métiers à station debout prolongée.

Comment naissent les varices?

Au niveau des membres inférieurs en position debout, le sang veineux circule à l’encontre des lois de la gravité puisqu’il circule du bas vers le haut. Ce retour veineux se fait grâce aux battements cardiaques, mais surtout grâce aux muscles du mollet et de la cuisse qui à chaque pas en se contractant chassent le sang vers le haut. Cependant entre chaque contraction le sang aurait tendance refluer naturellement le bas. Or il existe un système de « clapets » appelé les valvules anti-reflux qui permettent au sang de circuler uniquement de bas en haut sans reflux possible.

La maladie variqueuse est due à une anomalie des ces valvules qui deviennent incontinentes (elles ne se touchent plus en position fermée) provoquant en position debout un reflux de sang du haut vers le bas. De ce fait, en position debout, la paroi veineuse est soumise à une pression très importante anormale entrainant une dilatation de celle-ci. Ainsi nait la varice.

Cette anomalie de continence des valvules est en général héréditaire. Cependant dans de rares cas, il est due à des maladies associées notamment des séquelles de phlébites profondes.

Quels sont les symptômes des varices?

Les symptômes sont toujours en position debout, puisque allongé, le reflux n’existe pas.

Le premier des symptômes est en général une gêne esthétique. En effet ces « grappes » de veines sous la peau peuvent être extrêmement disgracieuses.

Les symptômes sont très riches et ne sont pas toujours spécifiques de la maladie variqueuse.

Les symptômes courants sont la sensation de jambe lourdes, les démangeaisons (prurit), les oedèmes aux jambes en fin de journées.

On peut retrouver parfois une modification de la pigmentation de la peau: coloration marron sur la cheville (dermite ocre) due à une extravasation des globules rouges sous la peau sous la pression du reflux. A terme apparaissent des ulcères veineux dont la cicatrisation peut être complexe.

1

La thrombose veineuse superficielle

Anciennement appelée paraphlébite, entraine une douleur vive en regard de la varice. Celle-ci devient rouge dure. Bien que le risque d'extension au réseau veineux profond et d'embolie pulmonaire est extrêmement faible, elle nécessite une prise en charge spécifique auprès de votre angiologue traitant.

2

Les troubles trophiques

Au terme d'une évolution sur plusieurs années, l'hyperpression veineuse sur la cheville en position debout entraine une souffrance des tissus qui changent de couleurs (dermite ocre, hypodermique scléreuse, atrophie blanche) puis des ulcères spontanés apparaissent.

3

Saignement

Quand les varices sont très volumineuses, elles peuvent éclater suite à un traumatisme provoquant un tableau de saignement spectaculaire. Cependant, les hémorragies veineuse étant à basse pression (contrairement aux artères), il convient, pour arrêter le saignement, de surélever la jambe et de comprimer la zone de saignement avec un linge propre (attention: ne pas faire de garrot: cela aggraverait le saignement par gène au retour veineux).

Quel bilan faut il réaliser?

Le diagnostic est principalement clinique. Cependant il convient devant un tableau de varices de faire réaliser par votre angiologue traitant un écho-doppler veineux des membres inférieurs pour documenter le reflux, l’incontinence des valvules et surtout éliminer une cause autre (anomalie du réseau veineux profond).

1

Le laser cutané

Est indiqué pour les télangiectasies en cas d'échec de la sclérothérapie et dans certaines indications ou localisations particulières.

2

Les scléroses

Elle a pour principe d'injecter dans la veine dilatée un produit irritant provoquant un spasme veineux puis un épaississement de la paroi qui évolue rapidement vers l'oblitération : la veine devient alors un cordon fibreux. Ses inconvénients essentiels sont la durée du traitement (nombreuses séances) et la récidive. En effet, les scléroses, pour être durables, doivent être répétées régulièrement. Il s'agit du traitement de choix des télangiectasies et de certaines varices réticulaires. Actuellement l'injection de sclérosant sous forme de mousse semble augmenter considérablement l'efficacité de la sclérothérapie surtout pour le traitement des gros troncs veineux et des récidives après chirurgie. Elle nécessite un guidage échographique (écho-sclérose à la mousse). Cependant là encore cette technique expose à un taux de récidive supérieur à celui des techniques chirurgicales. Ces techniques sont réalisées en consultation en cabinet. Les complications sont rares et le plus souvent bénignes.

3

Contention élastique

Collants, bas, chaussettes ou bandes de contention: c'est le traitement principal de la maladie variqueuse. La puissance de la contention est classée en force (allant de 1 à 4), ce sont les contentions de force 2 qui sont habituellement prescrits. Ils doivent être mis le matin immédiatement après le lever. Ils permettent de réduire l'oedème, de ralentir l'évolution de la maladie et de prévenir les complications. Attention: si les bas ou collants de contention marchent pour tous les reflux, les chaussettes de contention ne sont indiquées qu'en cas d'incontinence de la petite saphène.

4

Médicaments

Appelés veinotoniques, Daflon, Ginckor fort…. Si ses traitements améliorent parfois certains patients, ils n'ont pas démontré d'efficacité sur l'évolution des varices. C'est pourquoi ils ne sont plus remboursés par la sécurité sociale.

5

Techniques endoveineuses

Qu'il s'agisse du laser endoveineux, de la radiofréquence, ou de la vapeur d'eau chaude, leur but est de délivrer par l'intérieur de la veine une énergie entraînant une destruction thermique avec réaction fibreuse et rétraction de la paroi ne laissant plus de chenal pour la circulation du sang conduisant à terme à la disparition de la veine traitée. Seuls les troncs veineux superficiels sont accessibles à ce type de traitement (veines saphènes). Les varices situées sur les branches sont traitées dans le même temps ou secondairement par ablation chirurgicale (voir phlébectomies) ou par sclérose. Pour le moment ces traitements ne sont pas remboursés par la sécurité sociale entraînant un surcout pour le patient. L'avantage de ces techniques est que le patient peut immédiatement reprendre son activité professionnelle. Par ailleurs les patients très maigres ne peuvent bénéficier de ce type de traitement car la proximité avec la peau chez ces patients peut entraîner parfois par ces techniques « thermiques » des lésions de brulures par contiguïté sur la peau en regard.

6

Le traitement chirurgical conventionnel

Stripping ou Eveinage et phlébectomies. Il s'agit d'une intervention visant à supprimer les veines variqueuses par de minimes incisions étagées. Elles sont, selon les cas, associées ou non à un traitement des troncs saphènes (techniques endo-veineuses, stripping). Isolées, elles peuvent être réalisées sous anesthésie locale en ambulatoire et ont surtout un but esthétique. Elles peuvent permettent de conserver le tronc saphène quand celui-ci est peu ou pas atteint et ainsi améliorer les signes, les symptômes et l'hémodynamique veineuse superficielle.

7

Stripping ou éveinage

Il s'agit de l'ablation de la veine saphène par voie chirurgicale, par 2 courtes incisions. Cette intervention est souvent associée à des phlébectomies. Il s'agit de l'intervention de référence, surtout en cas d'importantes varices. Cette intervention est bien codifiée et est maitrisée par de nombreux chirurgiens. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale et peut dans la plupart des cas être faite en ambulatoire. En général, l'arrêt de travail est de 15 jours. Les effets secondaires postopératoires sont le plus souvent mineures (douleurs, hématomes). La chirurgie de la grande veine saphène peut exceptionnellement provoquer une lésion du nerf saphène interne à l'origine d'anomalies de la sensibilité de la face interne du mollet. L'ensemble des ces interventions s'effectuent dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.