Qui dépister?
• Homme âgé de 65 à 75 ans fumeur (défini par une consommation minimum d’une cigarette / jour) ou ancien fumeur (défini par le fait d’avoir arrêté de fumer depuis moins de 20 ans quel que soit le nombre de cigarettes consommées).
• Homme âgé de 50 à 75 ans ayant un antécédent familial au premier degré d’AAA (père, mère, frère ou sœur).
Quel outil de dépistage?
• Écho-Doppler artériel aortique et des membres inférieurs réalisé par un médecin vasculaire.
Quel rythme de surveillance?
La surveillance doit être clinique par le médecin traitant et paraclinique par un écho-doppler artériel des membres inférieurs à réaliser par un médecin vasculaire.
• Diamètre entre 30 et 39mm : surveillance tous les 3 ans
• Diamètre entre 40 et 44mm : surveillance tous les 2 ans
• Diamètre entre 45 et 49mm : surveillance tous les ans
• Diamètre supérieur à 50mm : avis chirurgical
Quelle prise en charge globale doit être assurée par le médecin traitant?
• Proposer une aide au sevrage tabagique.
• Normaliser la tension artérielle (à noter que les bêtabloquants ne modifient pas l’évolution des AAA).
• Inciter à la pratique d’une activité physique régulière.
• Réduction de l’hypercholestérolémie.
• Diminution du surpoids.
• Contrôler un diabète pré existant.
En pratique:
• Introduction d’une statine, car elle réduit la mortalité en péri-opératoire (recommandation A).
• Usage des bêtabloquants ne limite pas l’évolution des anévrismes de l’aorte. Ils sont utiles cependant chez les patients à haut risque cardio-vasculaires en pré-opératoires (recommandation A).
• L’utilisation d’antiagrégants plaquettaires à faible dose (aspégic 250mg) est bénéfique pour les patients porteur d’anévrisme de l’aorte et ce d’autant si le patient est porteur d’une artériopathie athéroscléreuse associée (recommandation A).
• Pas de recommandation spécifique concernant les IEC ou les ARA 2 chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques.
Quand opérer?
Le consensus est d’opérer les anévrismes de l’aorte abdominale sous rénale de plus de 5cm.
A moins de 4,5 cm de diamètre, le risque de rupture est inférieur à 1% par an. Il ne convient alors pas de proposer de traitement préventif à la rupture avant 5 cm.
Dans quelques cas particuliers il convient de discuter d’un traitement plus précoce:
• Lésions occlusives iliaques symptomatiques associée
• Lésions anévrismales iliaques de plus de 3cm.
• Croissance rapide de plus de 1cm/an.
• Anévrisme sacciforme
D’une manière générale, les gros anévrismes augmentent plus rapidement de diamètre que les petits anévrismes. Les anévrismes de 3 à 3,9 cm de diamètre augmentent en moyenne de 0,53 cm par an, et ceux de plus de 6 cm de 0,8 cm par an.
Qui opérer?
Tout patient porteur d’un anévrisme de plus de 5 cm. Ceci est à pondérer par les éléments suivants:
• Le bénéfice à court terme du traitement des anévrismes de l’aorte pour les patients avec une espérance de vie inférieure à 3 ans semble incertain.
• Chez les patients à espérance de vie inférieure à 3 ans le bénéfice du traitement d’un anévrisme de l’aorte abdominale doit donc être « discuté » au cas par cas par l’ensemble des intervenants autour du malade (médecin traitant, gériatre, chirurgien…).
• Chez les patients à bonne espérance de vie mais à haut risque opératoire: soit attendre 6 cm ou que l’anévrisme soit symptomatique, soit utiliser une technique mini-invasive endovasculaire si l’anatomie du patient le permet.