Les indications
Les sténoses de la bifurcation carotidienne, pour la grande majorité d’origine athéroscléreuse, sont à la fois fréquentes (5 à 10 % des sujets de plus de 65 ans ont une sténose > 50 %) et graves, en raison du risque d’infarctus cérébral qu’elles entraînent.
Ce risque est supérieur à 10 % par an en cas de sténose symptomatique et de l’ordre de 2 % par an en cas de sténose asymptomatique.
Leur prise en charge repose sur un traitement médicamenteux et sur le contrôle des facteurs de risque vasculaires ; de plus, un geste de revascularisation peut être indiqué.
Les techniques de revascularisation de ces sténoses comprennent la chirurgie (essentiellement l’endartériectomie) et l’angioplastie avec stent. La Haute Autorité de Santé (HAS) a évalué ces deux techniques pour en préciser les indications.
Sténoses symptomatiques
Lorsqu’une revascularisation est indiquée, la chirurgie reste la technique de référence. L’angioplastie avec stent n’est pas indiquée en première intention.
La non-infériorité de l’angioplastie avec stent par rapport à la chirurgie en termes de mortalité et d’accident vasculaire cérébral (AVC) à J 30 n’a pas été démontrée par les résultats des études randomisées européennes récentes SPACE et EVA-3S.
Chez les patients atteints d’accident ischémique transitoire ou d’infarctus cérébraux modérés ou régressifs, une intervention dans les 2 semaines apporte un bénéfice par rapport à une intervention différée.
Les patients âgés de plus de 75 ans, surtout de sexe masculin, tirent un plus grand bénéfice de la chirurgie carotidienne que les patients de moins de 65 ans.
Contre-indications techniques ou anatomiques
Conditions médico-chirurgicales à risque
Sténoses asymptomatiques
Le risque de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral est estimé à 2 % par an chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes asymptomatiques ≥ 60 %.
Selon les études ACAS et ACST, le risque d’AVC 5 ans après l’intervention est réduit de moitié après chirurgie carotidienne par rapport à l’évolution sous traitement médical seul.
Le bénéfice de la chirurgie ne se manifeste qu’à long terme (1 à 2 ans), alors que pour les formes symptomatiques, il apparaît précocement après l’intervention.
Ce bénéfice est moindre chez les femmes.
Il est indépendant du degré de sténose carotidienne au-delà de 60 % (contrairement au cas des sténoses symptomatiques).
Actuellement, il n’existe pas d’indication démontrée à l’angioplastie avec stent pour les sténoses asymptomatiques de la carotide.
Sténoses radiques et resténoses post-opératoires
• Le traitement des sténoses carotidiennes radiques ou des resténoses post-chirurgicales, symptomatiques ou non, est un traitement médical, seul ou associé à un geste de revascularisation par endartériectomie ou par angioplastie avec stent.
• En pratique, la stratégie thérapeutique se discute en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie et de paramètres anatomiques.
• Une concertation pluridisciplinaire est nécessaire (avec, notamment, avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique) ; ses conclusions doivent être consignées.
Quel degré de sténose utiliser?
Il existe deux façons de mesurer une plaque carotidienne: La méthode européenne : E.C.S.T. et la méthode nord-américaine: N.A.S.C.E.T.
La quantification du degré de sténose n’est pas la même en fonction du type de mesure.
Les indications posées par les conférences d’expert se fondent sur les méthodes N.A.S.C.E.T.
Quel traitement médical proposer pour une sténose carotidienne asymptomatique?
• Sevrage tabagique (recommandation de niveau A).
• Le traitement antiagrégant (aspirine) doit être entrepris dès le diagnostic fait (recommandation de niveau A).
• Le traitement par statine doit être entrepris dès le diagnostic de sténose carotidienne posé (recommandation de niveau B).
• Les anticoagulants oraux n’ont pas de place dans les sténoses carotidiennes qu’elles soient symptomatiques ou non (recommandation de niveau B).
• Contrôle tensionnel avec pour objectif une tension inférieure à 140 mmHg/ 90mmHg; si possible par un I.E.C., A.R.A.2 ou éventuellement par un bêtabloquant. (recommandation de niveau A).
• Contrôle des glycémies.
• Lutte contre la surcharge pondérale (recommandation de niveau A).
• Activité physique > 1/j (recommandation de niveau A).